Приложение № 3
к Административному регламенту,
утв. приказом Минкомсвязи России
от 22 декабря 2011 г. № 351

	
(наименование территориального органа Роскомнадзора)	
от
	
(полное наименование заявителя)	
	
(почтовый адрес заявителя)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВЫПИСКИ ИЗ РЕЕСТРА
ПЛАТЕЛЬЩИКОВ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ
В ГОСУДАРСТВЕННЫЕ ВНЕБЮДЖЕТНЫЕ ФОНДЫ

Прошу выдать выписку из реестра плательщиков страховых взносов в государст-

венные внебюджетные фонды о		
	(полное наименование плательщика)	
	.	
(ОГРН плательщика)		

					
(должность уполномоченного лица)		(подпись)		(ФИО)